El cansancio o fatiga es con seguridad el síntoma más frecuente que experimentan los pacientes con esclerosis múltiple. Se estima que puede estar presente incluso en más del 90% de los casos, siendo incluso el trastorno más discapacitante para muchos. Por tanto se trata de un serio problema, que distorsiona claramente la calidad de vida de quien la padece, y esto a veces es infravalorado.
Valoración y aspectos terapéuticos sobre un síntoma muy discapacitante: la fatiga en el paciente con Esclerosis Múltiple
Es importante por ello indagar siempre acerca de esta clinica e intentar aliviarla en lo posible para permitir al paciente el desempeño tanto de su actividad laboral como de su vida familiar.
No se trata de un fenómeno de iguales características para todos, así mientras unos pacientes se refieren a ella como una excesiva sensación de cansancio tras esfuerzos, para otros es un empeoramiento generalizado tras realizar ejercicio, o bien otros pueden sentirse cansados mientras estan en reposo. Sin embargo, si es un hecho por regla general en todos, que la fatiga empeore en relación a elevadas temperaturas.
A su vez, el cansancio no es igual para una misma persona durante todo el dia, sino que tiende a variar durante el mismo, sin un predominio horario fijo. Tampoco existe una correlación necesaria entre el grado de discapacidad motivado por la enfermedad y la aparición o una mayor intensidad de la fatiga.
El origen de este síntoma es desconocido, probablemente estén implicados múltiples factores en su génesis, si bien distintos trabajos muestran que el daño en la vía motora se asocia con mucha frecuencia con fatigabilidad, y que la fatiga vinculada a la esclerosis múltiple es un mecanismo mediado por el sistema inmune. Dentro del sistema nervioso, la afectación inicial responsable de este síntoma puede producirse desde el primer eslabón (la corteza cerebral), hasta el último (el músculo), pasando por todas las escalas intermedias.
Podemos dividirla en dos grupos:
a) Fatiga primaria, que sería la provocada por la propia enfermedad
b) Fatiga secundaria, la cual es debida a agentes externos como por ejemplo:
– Infecciones: las más frecuentes son de vías respiratorias y del sistema urinario (estas últimas se dan con más facilidad en pacientes con alteraciones del control esfinteriano)
– Determinados fármacos: especialmente los relajantes musculares, pero no hay que olvidar otros como algunos antihipertensivos, algunos antidepresivos e incluso el tratamiento con interferon o el tratamiento crónico con corticoides.
– Dificultades para el inicio o el mantenimiento del sueño, ya sean primarios o secundarios (por ejemplo los debidos a nicturia o incontinencia urinaria).
– La temperatura ambiente elevada, como ya se refirió previamente puede desencadenar o empeorar la sensación de cansancio.
– Estado anímico deprimido.
– Dolor crónico de distintas etiologías.
– Alteraciones inmunológicas, metabólicas o endocrinológicas.
– Otras enfermedades concomitantes.
La fatiga puede ser de duración variable. se define como fatiga crónica a aquella que persiste más de un 50% del dia durante más de seis semanas.
Estudios con pruebas complementarias utilizadas para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con esclerosis múltiple han intentado buscar correlación de algunos parámetros, como por ejemplo la resonancia magnética, no obstante ésta no se ha encontrado al intentar relacionarla con captación de gadolinio por parte de las lesiones desmielinizantes (indicativa de alteraciones en la barrera hematoencefálica).
Tampoco han habido evidencias que apoyen claramente un asociación entre la fatiga y las alteraciones cognitivas en las personas que las presentan. Estudios con Tomografia de Emisión de Positrones indican que la fatiga puede ser debida a un menor metabolismo a nivel de las áreas frontales y los ganglios basales del cerebro.
TRATAMIENTOS UTILIZADOS PARA EL CONTROL DE LA FATIGA
Lo primero que deberíamos buscar es si se trata de una fatiga secundaria, para intentar corregir la influencia de este factor (ajeno a la esclerosis múltiple) sobre la misma. Si no podemos identificar un agente externo responsable, pensaremos que es primaria.
Dado su origen multifactorial será preciso un abordaje terapéutico multidisciplinar, no solo farmacológico. Los fármacos que se han utilizado para intentar controlar la fatiga son:
Amantadina: Es el primero que se utilizó, y el más difundido. Aumenta la liberación de dopamina. Mostró mejoría además de en la fatiga, en dolores crónicos, capacidad de concentración y resolución de problemas y sensación de bienestar. Su principal efecto adverso es el insomnnio.
Pemolina magnésica: Es un estimulante que ha mostrado menor beneficio que la amantadina.
Derivados de la aminopiridina (3-4 diaminopiridina): Actuan bloqueando los canales de potasio, lo cual favorece la respuesta en zonas desmielinizadas. Se ha visto efecto beneficioso en algunos estudios, no solo sobre la fatiga, sino también sobre alteraciones en la visión y la marcha. Parecen más útiles para los pacientes cuyos síntomas son más sensibles a aumentos de temperatura. Pueden producir irritabilidad e inestabilidad.
Compuestos de cafeína e histamina: Han mostrado una eficacia muy modesta para combatir la fatiga en estos pacientes.
Gabapentina: parece mejorar especialmente los casos en los cuales la espasticidad juega un papel fundamental en el origen de la fatiga.
Modafinilo: Es un fármaco aprobado para el tratamiento de la narcolepsia (enfermedad caracterizada por accesos súbitos de sueño), que a dosis menores que las precisadas para tratar la narcolepsia da resultados favorables para el control de la fatiga.
Como se ha indicado previamente, en muchos casos puede ser más importante que el tratamiento farmacólogico, controlar otros factores desencadenantes o potenciadores de la fatiga. Así, serán útiles:
Mecanismos ortopédicos que faciliten por ejemplo la deambulación y por tanto permitan que se gaste menos energia.
Tratamiento rehabilitador dirigido teniendo muy en cuenta la realización de ejercicios aeróbicos.
Cambios en el estilo de vida que permitan evitar situaciones conocidas por el paciente como favorecedoras de un mayor cansancio.
Tratamiento psicoterápico de apoyo que ayude a la integración del paciente, e incida fundamentalmente sobre aspectos cognitivos, anímicos o conductuales.
Tratar otros síntomas que influyen sobre la fatigabilidad, como el insomnio, el dolor, o la espasticidad.
Control adecuado y precoz de enfermedades concurrentes, muy especialmente de procesos infecciosos.
Evitar los fármacos que pudieran agravarla, con especial atención a los relajantes musculares.
Por útlimo destacar también que los ensayos más recientes han utilizado para su tratamiento en Estados Unidos el ácido acetilsalicílico a dosis altas frente a placebo, obteniendo resultados favorables, por lo que se continúan estudios en este sentido.
Dr. Miguel Angel Gamero García
Unidad de Esclerosis Múltiple. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Asociación NEUROINVEST.
