Introducción

Según el documento de Consenso de la OMS sobre adherencia a los tratamientos a largo plazo (2003), la adherencia al tratamiento se define como: “El grado en que el paciente sigue las instrucciones médicas” ¹.
Esta definición incluye los conceptos de cumplimiento por parte del paciente del régimen terapéutico prescrito, además de persistencia estricta del mismo a lo largo del tiempo. Esto debe suponer la aceptación por parte del paciente, el compromiso para iniciar y seguir su tratamiento en las condiciones pautadas por su médico. En dicho documento se subraya que las barreras principales a la adherencia se relacionan con la frecuencia de dosis y los efectos adversos, enfatizando la necesidad de desarrollar tratamientos con menor frecuencia de administración, así como disminuir los efectos adversos.¹ Por lo tanto, la definición de adherencia quedaría de manera simplificada de la siguiente forma:

Adherencia= cumplimiento + persistencia

La Adherencia en Esclerosis Múltiple

Eltratamiento de la esclerosis múltiple (EM) ha avanzado mucho desde la introducción de los fármacos modificadores de la enfermedad (FME) en la década de 1990. Aunque los (FME) han mostrado una eficacia significativa en EM remitente-recidivante y otras formas de la enfermedad, el grado de beneficio depende en gran medida la adherencia del paciente a los regímenes recomendados.

La esclerosis múltiple, precisa de un tratamiento ininterrumpido y constante para reducir la frecuencia de brotes y disminuir el avance de la discapacidad. Por lo tanto, la adherencia al tratamiento puede ser un problema para los pacientes con EM. Los datos disponibles indican que la adherenciaal tratamiento no es óptima en EM, por ejemplo, las evaluaciones de los pacientes tratados con interferón (IFN) Beta indican que sólo entre el 60% y 76% de los pacientes se adhieren al tratamiento durante los primeros dos y hasta cinco años.^{2 3}

La falta de adherencia al tratamiento puede influir negativamente en la evolución clínica a largo plazo. En Esclerosis Múltiple, se ha visto que los pacientes con menos dosis acumulada de tratamiento tienen unamayor probabilidad de progresión de la discapacidad a largo plazo comparado con los pacientes con mayores dosis acumuladas.⁴

La Adherencia Desde la Perspectiva de los Pacientes

Dada la importancia del problema, las Asociaciones de Pacientes de la AGP⁵han decidido tomar una perspectiva desde varios frentes para poder abordar la falta de adherencia a los tratamientos crónicos. De manera resumida, estos son algunos principios que habría que impulsar para garantizar un correcto cumplimiento de los tratamientos, según se recoge en el “Documento de Posicionamiento de la Alianza General de Pacientes”

– Centralidad: Los tratamientos tienen que estar centrados en los pacientes.

– Información: Un paciente informado tiene más probabilidades de cumplir correctamente con el tratamiento.

– Formación: Los pacientes son los dueños de sus propios tratamientos.

– Colaboración: Es esencial la colaboración entre profesionales sanitarios y pacientes.

– Multidisciplinaridad: Hay que establecer una cooperación multidisciplinar, involucrando a todos los actores del sistema sanitario, no sólo médicos y enfermeros sino también farmacéuticos, industrias y administraciones.

– Las asociaciones de pacientes: una ayuda esencial en el correcto cumplimiento de los tratamientos.

– Industria: Es esencial involucrar también a las compañías farmacéuticas.Ellos tienen que garantizar también una posología factible para agilizar el cumplimiento de los tratamientos. Hay que impulsar a la investigación y a nuevas fórmulas de tratamientos adaptados a las necesidades de los pacientes, intentando simplificar el tratamiento y agilizarlo.

– Administraciones Públicas: Hay una falta de inversión en campañas de información y de concienciación.

– Importancia de la involucración del entorno familiar: Los cuidadores familiares y profesionales muchas veces no tienen la formación adecuada sobre la enfermedad.

– Nuevas tecnologías: Radica especial importancia el impulsar las nuevas tecnologías en la facilitación del cumplimiento del tratamiento: se proponen controles informáticos de las terapias prescritas.

– Uniformar las políticas autonómicas: Uno de los asuntos principales que suponen una amenaza a cargo de los pacientes son las diferencias de políticas sanitarias y farmacéuticas a nivel autonómicos. Los pacientes deberían de tener los mismos derechos y las mismas garantías en todo el país, no hay diferencia entre un paciente de una Comunidad Autónoma u otra.

Cómo mejorar la adherencia en la EM

Para mejorar la adherencia hay que actuar sobre los factores que influyen en la misma. En cuanto a estrategias para mejorar la adherencia en la EM, Cohen et al (2007)⁶ proponía las siguientes:

• Uso de paracetamol e ibuprofeno para reducir los síntomas flu-like,
• Nuevos dispositivos auto-inyección para hacer más fácil la inyección,
• Nuevas formulaciones sin necesidad de reconstitución,
• Tratamiento de la depresión,
• Programas de educación del profesional sanitario, incluyendo entrenamientos para optimizar las técnicas de inyección,
• Recordar con regularidad al paciente la importancia de la adherencia y su relación con la eficacia.

En referencia a lo que supone el uso de nuevos dispositivos se ha desarrollado un nuevo dispositivo de inyección electrónica denominado RebiSmart™ (2009). RebiSmart™es el primer auto-inyector electrónico que permite registrar las dosis para hacer un seguimiento correcto de la adherencia. Este dispositivo incluye varias ventajas, como supone la ayuda a los pacientes a recordar cuándo debe inyectarse, o la capacidad de personalizar la configuración de la inyección (modificar la velocidad de la inserción de la aguja, la velocidad de inyección de fluido o la profundidad de inserción de la aguja).

Como decíamos, además, el registro de inyección electrónica de RebiSmart™recoge automáticamente la historia de la inyección de los pacientes permitiendo que los pacientes y los profesionales de la salud puedan, por primera vez, valorar periódicamente y con exactitud la adherencia. En general, se espera que estas ventajas puedan ayudar a los pacientes para adherirse mejor al tratamiento y por lo tanto contribuir a optimizar la eficacia del tratamiento. En la siguiente tabla 1 se resumen los problemas y aportaciones de ventajas que supone la introducción de RebiSmart™.

Tabla 1. Barreras a la adherencia y aportaciones de RebiSmart™

En la actualidad, ya hay varios estudios en marcha valorando la utilización de Rebismart™para medir la adherencia en la EMRR (BRIDGE⁷ yMEASURE⁸)
• En el estudioBRIDGE, la mayoría de los 120 pacientes incluidos (el 87,5%) completaron al menos el 80% de las inyecciones programadas, al cabo de 12 semanas.
•Los resultados provisionales en elensayo MEASURE indicaron que el 85% sobre un total de 47 pacientes tenían una adherencia al tratamiento igual o superior al 80%, al cabo de 24 semanas.

Compromiso Con La Adherencia: Una Tarea De Todos

Para finalizar, las acciones a tomar para mejorar la adherencia requerirían un enfoque integral y multidisciplinar con la colaboración de todos los diversos actores dentro del sistema sanitario. A continuación, adjuntamos tales acciones, tal y como se recoge literalmente, en la sección de conclusiones del Documento de Posicionamiento de la Alianza General de Pacientes²:

1- ADMINISTRACIONES PÚBLICAS: Se piden acciones inmediatas de impulso a la información y formación de los pacientes, los profesionales y la farmacia, en el tema de la adherencia. Se requieren campañas de concienciación a nivel nacional. Se solicita una mayor representatividad de los pacientes en el sector sanitario como unos de los protagonistas reconocidos del sistema. Dedicación de mayores recursos a los colectivos de pacientes en iniciativas prioritarias como es el caso de la adherencia.

2- PROFESIONALES SANITARIOS: Se requiere un mayor esfuerzo de cooperación y colaboración con los pacientes. Los profesionales tienen que dedicar no sólo más tiempo sino también una mayor sensibilidad hacia las necesidades y exigencias individuales de los afectados, esforzándose de utilizar un lenguaje adaptado y completamente comprensible por los que no son expertos. Tendrán que acortar las distancia “profesional” y intentar “ir de la mano” de los pacientes.

3- COMPAÑÍAS FARMACÉUTICAS: Tienen que garantizar una posología factible para agilizar el cumplimiento de los tratamientos. Tienen que seguir invirtiendo en investigación y en nuevas fórmulas más simplificadas de tratamientos. También deberían incrementar más acciones en el área responsabilidad social en apoyo a las iniciativas de las organizaciones y ofrecerles su colaboración.²

En último término, el conseguir una maximización de la adherencia permitirá optimizar los resultados clínicos a largo plazo del fármaco utilizado. Porque, como dijo en los años ochenta el Dr. Everett-Koop, “los fármacos no pueden funcionar en aquellos pacientes que no los toman”.

BIBLIOGRAFIA UTILIZADA

• World Health Organization (WHO). Adherence to long-term therapies: Evidence for action. Edited in Geneva (Switzerland). 2003
• O’Rourke KE. Stopping beta-interferon therapy in multiple sclerosis: an analysis of stopping patterns. Mult Scler 2005;11:46-50.
• Ruggieri RM, Settipani N, Viviano L, Attanasio M, Giglia L, Almasio P, et al. Long-term interferon-beta treatment for multiple sclerosis. Neurol Sci 2003;24:361-64.
• B Uitdehaag, C Constantinescu et al. Impact of exposure to interferon beta-1a on outcomes in patients with relapsing remitting multiple sclerosis: exploratory analyses from the PRISMS long-term follow-up study Ther Adv Neurol Disord (2011) 4(1) 3_14
• Documento de Posicionamiento de laAlianza General de Pacientes:LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
• Cohen BA. Rieckmann P. Emerging oral therapies for multiple sclerosis Int J Clin Pract, November 2007, 61(11):1922–1930
• Lugaresi A, Bellantonio P, Brescia-Morra V, Centonze D, Cottone S, di Loia M, et al. on behalf of the BRIDGE study group. BRIDGE: a 12-week, multicentre, open-label, single-arm, Phase IV study of the effect of a new electronic autoinjection device on adherence to subcutaneous interferon beta-1a treatment for relapsing–remitting multiple sclerosis. Poster (P427) presented at the XLI Congress of the Italian Society of Neurology 23rd–27th October 2010; Catania, Italy.
• Devonshire V, Feinstein A, Fortin K, Enciu C. MEASURE: a Multicentre, single-arm, observational, 96-week, Phase IV study to Evaluate treatment Adherence when using RebiSmart™ for Self-injection of Rebif® in mUltidose cartridges in subjects with Relapsing multiplE sclerosis. Poster (P920) presented at the 21st Meeting of the European Neurological Society (ENS), 28th-31st May 2011, Lisbon, Portugal.