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Sexualidad
11 julio, 2007
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Alteraciones sexuales y Esclerosis Múltiple

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La actividad sexual es una parte importante de la vida del ser humano y más si cabe en la edad de presentación de la enfermedad,  fundamentalmente entre 20 y 40 años, donde se desarrolla la edad fértil de la mujer y cuando se mantiene una mayor actividad sexual. Es por ello que una merma en la esfera de la sexualidad repercute claramente en la calidad de vida de los pacientes y en su relación de pareja, existiendo un mayor porcentaje de separaciones, que aunque no se pueda atribuir exclusivamente a esta causa, es indudable que la alteración sexual es uno más de los factores que están implicados.

 

SUPLEMENTO ESPECIAL Nº 1

ALTERACIONES  SEXUALES Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE (I)

Autor: Dr. Guillermo Navarro Mascarell
Neurólogo Colaborador Miembro del Consejo Médico Asesor de AEDEM

INTRODUCCIÓN

Realmente la problemática sexual de los pacientes de EM es difícil de abordar ya que es un tema muy poco tratado en las consultas por parte de los pacientes, incluso hoy en día, debido a diversos motivos de diferente índole: religiosa, cultural, social, etc., siendo muy difícil poder conocer la incidencia real de esta alteración, ya que los pacientes no contestan, de forma amplia, a esta cuestión al ser interrogados sobre este tema y si lo hacen en muchas ocasiones la respuesta no es del todo sincera. Las mujeres en un alto porcentaje no suelen responder, a pesar de que esta patología predomina de forma clara en la mujer, sobre todo por debajo de los 40 años.

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En una encuesta que realizamos de forma voluntaria sobre la actividad sexual en los pacientes de EM que revisamos en una consulta especializada sobre alteraciones esfinterianas en EM, solo respondieron a la encuesta el 57%, contestando el 70% de los hombres y el 30% de las mujeres, a pesar de que como veremos posteriormente estas manifestaciones clínicas están muy relacionadas y se dan en una elevada frecuencia en el mismo paciente. Por otra parte hay un gran desconocimiento de las alternativas terapéuticas existentes actualmente en este campo por parte de los pacientes y del personal sanitario, y además los pacientes presentan un temor, en muchas ocasiones injustificado, a emplear los tratamientos adecuados en esta patología a pesar de que su indicación sea correcta y realizada por profesionales con experiencia en este ámbito.

Por otro lado no queremos dejar pasar la ocasión para reseñar que existe un importante número de pacientes que muestran una evidente “resignación” ante la pérdida de la función sexual, que resulta difícil comprender dada la edad de los pacientes y las posibilidades terapéuticas reales de las que disponemos actualmente.

Hay que destacar que si realmente queremos conseguir mejorar la vida sexual de los pacientes de EM es imprescindible que éstos modifiquen la “mentalidad” ante la sexualidad, que es algo en muchas ocasiones muy difícil de lograr, no considerando el coito como la única alternativa  de disfrutar de la sexualidad.

FISIOLOGÍA DE LA SEXUALIDAD

Los estímulos sexuales pueden ser considerados como “centrales”, es decir psíquicos, visuales, olfatorios, etc., o “periféricos”, es decir locales, por estimulación de zonas erógenas, que no se tienen que circunscribir exclusivamente a la región perineal.

Ante estímulos “centrales” se activan diversas regiones cerebrales, como la corteza y el sistema límbico, que trasmiten por la médula el estímulo hasta los centros autonómicos, tanto a nivel de dorsolumbar (D11-L2) como sacro (S2-S4), ver figura 1, para que se produzcan en el caso de la mujer la lubricación vaginal, aumento de la tumescencia del clítoris y con el aumento de la excitación sexual el orgasmo y en el caso del hombre inicialmente la erección, que se produce por el relleno vascular de los cuerpos cavernosos con aumento de la resistencia del drenaje venoso del pene, ver figura 2,  y posteriormente coincidiendo con el punto de mayor excitación sexual el orgasmo y la eyaculación.

En el caso que los estímulos sean locales se produce un reflejo segmentario medular de los centros medulares, que hemos mencionado anteriormente, desencadenando las respuestas ya comentadas.

INCIDENCIA

Las cifras que se manejan de incidencia de las alteraciones sexuales en la EM son dispares aunque en general se sitúan entre el 50-75% de los pacientes, considerándose que es algo mayor en los varones. Estos datos provienen mayormente de estudios anglosajones y nórdicos, existiendo muy pocos estudios en nuestro medio.

Es interesante destacar que en algún estudio se hace referencia a que el porcentaje de pacientes afectados por una disfunción sexual, antes de manifestarse la enfermedad, se sitúa alrededor del 10%, que es muy similar a los datos que se manejan para la población general sin una patología conocida previamente.

Hay que señalar que según se recoge en algún trabajo la mujer, tanto como paciente como pareja de un enfermo de EM, está más satisfecha con su vida sexual que el varón, sin que se especifiquen los motivos de esta aseveración, aunque lo que se constata claramente es que las pacientes consultan muy excepcionalmente por esta patología, en tanto que el varón expresa cada vez con más frecuencia su problemática en este terreno, buscando soluciones.

Por otra parte la disfunción sexual en la EM se relaciona de forma clara, siendo a su vez un factor que condiciona la actividad sexual de los pacientes, con los trastornos esfínterianos, fundamentalmente urinarios, por temor a presentar un escape de orina durante la relación sexual, ya que aproximadamente la mitad de los pacientes con patología vesical presenta algún trastorno en la esfera sexual. Esta evidente relación también se da con la afectación de la vía piramidal, fundamentalmente localizada en miembros inferiores, y con la carga lesional en Resonancia Magnética, de forma predominante a nivel de la protuberancia y región frontal. Sin embargo esta relación se discute, en algún estudio, aunque en nuestra modesta opinión esta relación es evidente, con:

– La Depresión, más habitual en la EM que en otras enfermedades crónicas discapacitantes, a pesar de que por sí la Depresión puede manifestarse con alteraciones sexuales.

– La Fatiga, que es una sintomatología frecuente en estos pacientes y que puede condicionar e incluso imposibilitar una relación sexual satisfactoria, por la falta de energía que experimenta el paciente con este síntoma.

– Tiempo de evolución y Grado de Discapacidad, que pueden estar interrelacionados  entre sí, siendo la discapacidad que presente el paciente en algunos casos un claro obstáculo para la realización de una actividad sexual “normal”, aunque este concepto de normalidad cuando se habla de sexualidad sería muy discutible.

Es importante señalar que algunos fármacos muy utilizados de forma general y más específicamente en EM pueden ocasionar una disfunción sexual o acentuar una ya preexistente, provocando una disminución de la libido, una dificultad en la erección o la excitación y retrasando la eyaculación.

Los fármacos mas relacionados con la EM son los siguientes:

– Antiespásticos, usados de forma amplia para tratar la espasticidad, como el     baclofen.

– Anticolinérgicos, utilizados para el tratamiento de la patología urinaria en la vejiga hiperactiva, que como hemos comentado anteriormente esta muy relacionada con la alteración sexual, como oxibutinina.

–  Antiepilépticos como el fenobarbital, actualmente menos recomendado.

–  Beta-bloqueantes, que en la EM se utilizan para disminuir el temblor, fundamentalmente.
Aunque la lista como puede comprobarse a continuación de sustancias que pueden alterar la función sexual es muy amplia:

Inducida por droga:
• Legales: Alcohol y tabaco.
• Ilegales: Marihuana, cocaína, opiáceos, anfetaminas, cannabis, ácido lisérgico.
• Iatrogénica:
• Drogas antihipertensivas o con acción cardiovascular: β bloqueadores, diuréticos tiazídicos, espironolactona, antagonistas del calcio, metildopa, clonidina, reserpina, guanetidina, hidralazina, α bloqueadores, digoxina, amiodarona, disopiramida, propofenona, flecainida.
• Drogas hormonales: Estrógenos, progesterona, antiandrógenos, análogos de la GnRH, antagonistas de las gonadotropinas, finesterida, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, flutamida, corticoesteroides.
• Drogas psicotrópicas: Tranquilizantes mayores (no trazodona no clorpromazina), agentes ansiolíticos, barbitúricos, inhibidores de la MAO, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, anorexígenos.
• Otras: Broncodilatadores, antagonistas del receptor de histamina (H1, H2), efedrina, pseudoefedrina, clofibrato, etofibrato, metoclopramida, atropina, belladona, bromuro de propantelina, alopurinol, compuestos neurotóxicos: metales pesados como plomo, arsénico, talio, mercurio, oro, drogas como la nitrofurantoína, vincristina, isoniazida, hidroxiquinolonas halogenadas, cloramfenicol, disulfiram, piridoxina, cisplatina y compuestos orgánicos como alcohol metílico, N-hexano, acrilamida, triortocresil fosfato, metilbutilcetona, carbón disulfato, ácido diclorofenoxiacético.

ALTERACIONES PROPIAS DE LA MUJER

Las fundamentales alteraciones de la sexualidad en las mujeres que padecen EM son las siguientes:
– Disminución de la libido.
– Disminución de la lubricación vaginal.
– Alteración de la sensibilidad en el área genital, que puede encontrarse: disminuida, ausente o ser incluso dolorosa.
– Limitaciones debidas a la propia EM: Espasticidad, alteración postural, fatiga y alteración esfinteriana.
La disminución de la libido, es decir la disminución del deseo sexual, es frecuente en las pacientes de EM y se puede atribuir a diversas causas: la disminución de la autoestima por padecer una enfermedad crónica discapacitante, alteración de la propia imagen corporal que le cree parecer menos atractiva, la disminución de la satisfacción en la relación sexual, la depresión, miedo a un escape de orina durante la relación sexual, en las pacientes que presentan alteraciones esfinterianas y en menor medida a la propia enfermedad, ya que se ha demostrado que determinadas localizaciones de las lesiones desmielinizantes pueden ocasionarla.

En muchas ocasiones relacionada con la anterior las pacientes presentan disminución de la lubricación vaginal, ya que para que ésta exista debe haber un deseo sexual adecuado. Aunque en ocasiones se mantiene el deseo sexual y la lubricación vaginal no se produce de forma adecuada, a lo que pueden contribuir diversos condicionantes independientes de la enfermedad, como la edad, cambios hormonales etc… No obstante esta alteración es escasamente referida por las pacientes, manifestándolo en la anamnesis dirigida.

Las alteraciones de la sensibilidad en el área genital pueden ocasionar que no se pueda alcanzar un orgasmo satisfactorio, ya que el grado de excitación es menor, si la sensibilidad está disminuida o incluso ausente. En ocasiones la sensibilidad en el área sexual se encuentra alterada provocando una sensación de disconfort, que incluso puede ser intensamente dolorosa, en lugar de satisfactoria durante la relación sexual, pudiendo coincidir el momento del previsible máximo grado de satisfacción con una sensación de dolor intenso de tipo neurálgico.

Entre las limitaciones propias de la enfermedad que artefactan de forma clara la relación sexual se encuentran:

– la espasticidad, entendida como el aumento del tono muscular, que puede dificultar el adoptar determinadas posiciones o ser aumentada  por la excitación o incluso presentar espasmos musculares sobre todo en los miembros inferiores, durante o al finalizar la relación sexual.

– La alteración postural que presentan algunos pacientes, en la mayoría de los casos debida a la espasticidad, es una dificultad añadida a la relación sexual, aunque casi siempre superable con un poco de imaginación y colaboración de la pareja.

– La fatiga, que es una sensación de falta de energía subjetiva que limita claramente la actividad tanto física como psíquica de los pacientes, siendo además un síntoma muy frecuente en la EM, puede, si es intensa, impedir, sobre todo a los varones, el completar de forma adecuada la relación sexual, por lo que es muy importante que los pacientes planifiquen sus actividades diarias para “ahorrar” la máxima energía posible, por lo que parece lógico que la actividad sexual se desarrolle por las mañanas, cuando los pacientes, por regla general, se encuentran más descansados.

– Las alteraciones esfinterianas, sobre todo urinarias, se asocian con una elevada frecuencia a las alteraciones de la sexualidad en la EM, siendo probablemente la asociación más clara entre las manifestaciones clínicas de la EM, lo que provoca que los pacientes, fundamentalmente del género femenino, se inhiban ante la sexualidad, debido al temor de que se pueda producir un escape de orina involuntario durante el “juego” sexual. En un reciente estudio se ha encontrado una clara relación en las mujeres en general que padecen síntomas de alteración de tracto urinario e incontinencia urinaria con la disfunción sexual que alcanza hasta el 46%.

 

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