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Asociacion Sevillana de Esclerosis Multiple

Entidad declarada de Utilidad Publica

Avda. de Altamira, nº29 - Bq.11 - Acc.A 41020 - Sevilla
Tlfo. y fax: 954 51 39 99 - 954 52 38 11
E-mail: esclerosismultiple@hotmail.com

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¿Es usted afectado? Deseo colaborar con...	Si No 110.00 €/año	¿Desea recibir correspondencia?	Si No
	150.00 €/año	...Pagandolas	Anualmente
	.... €/año		Semestralmente

Ficha de Afectado

Fecha de nacimiento:	(00/00/0000)
Profesion:
¿Es pensionista?	Si No ¿Posee certificado de minusvalia?	Si No ¿Qué grado?
¿Quien es su medico actual?		¿En que año fue diagnosticada la enfermedad ?
¿Que tratamiento recibe en la actualidad?		¿En que hospital?
Observaciones:

		Camina sólo
¿Cual es su grado de afectación?		Necesita ayuda
		En silla de ruedas
		En cama

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Entidad Bancaria	Oficina	D.C.	Nº.de cuenta

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presente la Asociacion Sevillana de Esclerosis Múltiple"(A.S.E.M.)."

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